Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento dell’accesso di adolescenti nei servizi di neuropischiatria infantile per problematiche legate all’autolesività, il tentativo di suicidio, l’eteroaggressività, il ritiro sociale e le problematiche relazionali. Molti di essi presentano un disturbo di personalità o il rischio di svilupparlo nella prima età adulta qualora non siano supportati da adeguati interventi terapeutici.

Disturbi di personalità: cosa sono?

La nosografia psichiatrica definisce i disturbi di personalità come dei “modelli costanti d’esperienza interiore e di comportamento, che deviano marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo e si manifestano nell’ambito della cognitività, dell’affettività, del funzionamento interpersonale o del controllo degli impulsi. Questi modelli sono inflessibili e pervasivi, interessano un ampio spettro di contesti personali e sociali, determinano un disagio clinicamente significativo o la compromissione del funzionamento sociale e lavorativo o di altre aree importanti della vita dell’individuo. Si tratta di quadri stabili e di lunga durata il cui esordio si può far risalire all’adolescenza o alla prima età adulta” (DSM V sezione II).

In alcuni casi, soprattutto i più gravi, il disturbo coinvolge una larga parte delle aree di funzionamento psico-sociale dell’individuo; in altri invece la compromissione riguarda ambiti specifici dell’esperienza e l’interlocutore può sentirsi disorientato poiché si trova davanti ad una persona che mostra livelli di funzionamento estremamente differenti.

Otto Kernberg (2015), ad esempio, rileva come nel Disturbo Borderline di Personalità la capacità di valutare la realtà è soggetta a fluttuazioni soprattutto in condizioni di stress quando si assiste ad una massiccia regressione al pensiero paranoideo (il soggetto si sente perseguitato e attaccato reagendo spesso in modo aggressivo) per poi recuperare un normale esame di realtà dopo la situazione stressante. Bateman e Fonagy (2016) spiegano che i comportamenti disfunzionali si verificano quando viene attivato il sistema di attaccamento a seguito della percezione di un pericolo.

Ciò può accadere nell’ambito delle relazioni interpersonali quando ad esempio una paventata minaccia di abbandono può portare il soggetto borderline a compiere atti di autolesionismo per ricevere attenzioni dalla persona che teme di perdere. La differenza con un disturbo di area psicotica risiede nel fatto che in quest’ultimo caso viene strutturato un pensiero delirante relativamente indipendente dagli eventi di vita/relazionali, nel caso di un disturbo di personalità borderline la compromissione dell’esame di realtà è legata ad una interpretazione degli stati mentali altrui errata, rigida e univoca che si verifica in contesti interpersonali carichi affettivamente.

Disturbi di personalità e caratteristiche adolescenziali

La diagnosi di disturbo di personalità in adolescenza ha diviso gli studiosi poiché il processo di sviluppo si completa in età adulta e l’attribuzione di etichette diagnostiche che riguardano disturbi tanto stabili e pervasivi potrebbe compromettere la concezione di sé dell’adolescente. Tuttavia il mancato riconoscimento di un disturbo già sufficientemente strutturato (soprattutto nella tarda adolescenza) o del rischio evolutivo di strutturarlo nella prima età adulta non permette di predisporre gli opportuni interventi terapeutici. Gli attuali sistemi diagnostici ufficiali (DSM 5) pertanto consentono di porre diagnosi di disturbo di personalità anche in adolescenza con l’eccezione del disturbo di personalità antisociale che può invece essere diagnosticato soltanto a partire dai 18 anni. In ambito psicoanalitico già negli anni 80 Paulina Kernberg (2000) descriveva gravi compromissioni della personalità in età evolutiva.

Allo stesso tempo alcune caratteristiche tipiche dell’adolescenza quali impulsività, tendenza a correre rischi, vissuti depressivi, oscillazioni del tono dell’umore si confondono con determinati tratti delle strutture di personalità patologiche rendendo la diagnosi un processo articolato e complesso. La differenza risiede nel fatto che nel caso della presenza di tratti fase-specifici, questi mutano nel corso del tempo e si organizzano in età adulta in una personalità ben adattata; nel caso di tratti rigidi, inflessibili, pervasivi e ad alta intensità vi è un rischio maggiore che l’organizzazione di personalità evolva in senso patologico e chenon ci sia un riassetto delle componenti in senso adattivo.

Risulta perciò necessario valutare il grado di sofferenza soggettiva, il disagio provocato dall’adolescente all’ambiente socio-familiare, il funzionamento psico-sociale (funzionamento scolastico, capacità di stringere relazioni amicali, presenza di interessi, gravità della conflittualità intrafamiliare) e la comorbilità con altri disturbi psichiatrici quali ad esempio uso/abuso di sostanze, ansia e depressione. La presenza concomitante di un disturbo di personalità con altri disturbi psichiatrici rende infatti più difficoltosa la risoluzione di questi ultimi. Il processo diagnostico necessita perciò di una attenta valutazione professionale multidisciplinare che nei casi più gravi (quando ad esempio vi è un rischio suicidario) può richiedere il ricovero ospedaliero.

Può inoltre essere necessaria un’osservazione prolungata dell’adolescente poiché una buona definizione diagnostica permette di orientare l’intervento terapeutico e migliorare la prognosi. Nonostante la stabilità e la pervasività dei disturbi di personalità, in adolescenza vi è una mobilità maggiore rispetto all’età adulta, pertanto un intervento appropriato e tempestivo può risultare decisivo per indirizzare il percorso di sviluppo in senso più favorevole.

Disturbi di personalità: cause

Le cause dei disturbi di personalità sono multifattoriali e sono determinate dalla convergenza di aspetti temperamentali (base genetica/biologica), intrapsichici ed interpersonali. Un ruolo centrale è inoltre occupato dal trauma precoce inteso sia come singolo evento traumatico, sia come trauma relazionale cumulativo (micro traumi ripetuti nel tempo). Il concetto di disturbo di personalità nasce intorno alla metà del secolo scorso in ambito psicoanalitico (Fairbairn, 1952; Reich, 1949) quando le classificazioni dell’epoca relative ai disturbi mentali non riuscivano a spiegare fenomeni che si presentavano frequentemente all’attenzione dei clinici.

I disturbi di personalità sono concettualizzati come compromissione di alcune funzioni psichiche quali la capacità di regolazione emotiva, di riflettere sui propri e altrui stati mentali e il controllo degli impulsi. Grande attenzione è stata posta alle relazioni con le figure di attaccamento e al loro ruolo centrale nella genesi dei disturbi di personalità che rifletterebbero l’internalizzazione dell’atteggiamento di caregivers ostili, abusanti, critici o negligenti e la tendenza a ripetere su se stessi e gli altri le esperienze sfavorevoli dell’infanzia.

La sintomatologia

“I miei genitori non mi capiscono, nessuno mi capisce. Pensano che dica bugie, ma io sto male veramente!”. Spesso i genitori faticano a comprendere la natura delle difficoltà dei loro figli poiché tratti caratteristici quali la ricerca di attenzioni e la manipolatorietà vengono interpretate come il segnale che un reale disagio non sia presente, quanto piuttosto un’intenzione a fingere per ottenere dei benefici. In realtà tali tratti sono parte del problema poiché mettono in luce una difficoltà dell’adolescente sia in ambito relazionale, sia nella gestione degli impulsi (scarsa tolleranza alla frustrazione), sia nella gestione dei propri bisogni e desideri.

“Quando penso alla morte mi sento più tranquilla”. I pensieri di morte possono rappresentare un sollievo per molti adolescenti; l’intensità di tali pensieri va valutata in base alla loro frequenza, alla persistenza e alla gravità: da un pensiero più generico che resta esclusivamente nella mente (morire come sollievo dal dolore psichico) ad una franca ideazione suicidaria con pianificazione e preparazione dell’atto. In alcuni casi l’ideazione suicidaria è persistente ed ossessivamente presente mettendo il ragazzo in pericolo di vita, pertanto è necessario mettere in atto misure protettive (come il ricovero). E’ entrata nel senso comune l’idea che chi parla dei propri propositi suicidari non sarebbe realmente propenso a metterli in atto, tuttavia l’esperienza clinica suggerisce diversamente. Inoltre anche se vi fosse un’intenzione esclusivamente dimostrativa il rischio di perdere il controllo della situazione può portare l’adolescente a procurarsi danni maggiori di quanto abbia intenzione di fare.

“Quando mi taglio poi mi sento bene. Vedere il sangue, il mio sangue mi calma!”. Gli adolescenti frequentemente riferiscono quanto l’atto autolesivo abbia un potere lenitivo laddove il dolore fisico ha una funzione anestetica rispetto ad un dolore psichico ben più intollerabile. Per concettualizzare i disturbi di personalità tuttavia non possiamo prendere in considerazione soltanto la sintomatologia ed il comportamento, poiché in primo luogo la sintomatologia è mutevole, in secondo luogo le configurazioni intrapsichiche sono fondamentali nel definire il disturbo. In molti casi ad esempio le oscillazioni del tono dell’umore e le sorti delle relazioni interpersonali sono determinate dalla tendenza ad idealizzare una persona, che incarna tutte le caratteristiche buone e soltanto quelle, per poi deidealizzarla improvvisamente quando uno screzio di poco conto risulta intollerabile; a quel punto quella persona rappresenta quanto di più negativo e cattivo ci possa essere e la relazione può essere interrotta (disturbo borderline di personalità).

L’idealizzazione del terapeuta speculare all’idealizzazione di se stessi può portare ad una relazione di cura apparentemente positiva, ma di fatto sterile. Compito del terapeuta sarà quindi di elaborare questa posizione del paziente per aiutarlo a concepire se stesso e gli altri in modo più realistico (disturbo narcisistico di personalità). Molti altri fenomeni dell’adolescenza odierna possono dipendere dalla presenza di un disturbo di personalità come ad esempio i fenomeni di ritiro sociale, i comportamenti violenti, i disturbi alimentari, la dipendenza affettiva e le nuove addiction.

Il trattamento

Se nei casi più lievi (Patologia della personalità di alto livello, Caligar, Kernberg, Clarkin, 2007) può essere sufficiente una psicoterapia individuale per l’adolescente ed un percorso psicologico di sostegno alla genitorialità, nei casi più gravi è necessario un contesto di cura multidisciplinare che preveda la presenza di neuropsichiatra, psicoterapeuta e figure educative.

Il percorso terapeutico necessita di diversi livelli di cura quali l’intervento psicofarmacologico, quello psicoterapeutico e l’intervento ambientale che a sua volta riguarda il supporto educativo all’adolescente nello sviluppare capacità compromesse (studio, relazioni interpersonali, attività ludiche e formative) e l’intervento sull’ambiente di vita. I professionisti devono perciò, in concerto con l’adolescente e la famiglia laddove possibile, contribuire a strutturare l’ambiente di vita del ragazzo in senso supportivo lavorando con la coppia genitoriale, prendendo contatti con la scuola e promuovendo l’accesso a risorse educative e formative. Nell’ambito dei disturbi di personalità va precisato che i percorsi di cura non possono svolgersi in un breve arco di tempo, ma necessitano di tempistiche più lunghe (alcuni anni) in modo da permettere all’adolescente di trovare un adattamento più funzionale e alla famiglia di trasformare i propri equilibri interni.

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Centro Clinico SPP Milano