In senso generale ed etimologico, il termine diagnosi sta ad indicare un procedimento attraverso il quale (dia) si giunge alla conoscenza (gnosis) del fenomeno in esame. In ambito psicopatologico ciò si traduce a dovere focalizzare e valutare il funzionamento dell'apparato psichico di una persona con varie modalità, strumenti e metodologie.

La diagnosi riconducibile al modello psichiatrico consiste principalmente, tramite un colloquio anamnestico clinico, nella raccolta di informazioni da sistematizzare in una serie di sintomi che rientri e soddisfi i criteri descrittivi, qualitativi di presenza/assenza, in una patologia descritta nei manuali diagnostici approvati ed utilizzati dalla Comunità Scientifica. Tali, principalmente il DSM-5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali). In pratica i sintomi raccolti devono rientrare in una patologia di riferimento prestabilita di cui la diagnosi prenderà il nome. Ciò avrà come diretta conseguenza la relativa messa a punto di uno specifico trattamento.

Anche la diagnosi in ambito psicologico clinico fa riferimento ad una valutazione sintomatologica di tipo nosografico secondo i manuali diagnostici internazionali, ma indaga anche gli aspetti e i processi della personalità, la sfera delle emozioni, gli atteggiamenti e le modalità relazionali, ed il funzionamento in ambito cognitivo. Ciò tramite e valorizzando primariamente lo strumento del colloquio clinico, eventualmente integrandolo con altri ausili valutativi come test di vario tipo, generali e specifici, fino ai questionari auto somministrati.

La valutazione psicoanalitica: caratteristiche generali

Questo tipo di approccio fa riferimento al corpus teorico-clinico originato da S. Freud e poi ripreso e sviluppato, nel corso degli anni, nei suoi vari aspetti, dalle scuole psicoanalitiche, e che prosegue tuttora. Una premessa eziologica importante è che gli stati di salute e malattia, siano principalmente rintracciabili nelle esperienze infantili del soggetto e che esista un rapporto di continuità tra di essi.

Il funzionamento mentale viene concepito essenzialmente come un insieme di forze in prevalenza inconsce che possono essere concordi ma il più delle volte diversamente orientate ed in conflitto tra loro, che contribuiscono al funzionamento generale della mente. Il tema della diagnosi è in stretta relazione con questo modello di funzionamento e la sintomatologia acquista importanza non tanto in sé, ma in quanto inserita come una possibile componente di questo sistema dinamico di forze.

Il colloquio clinico rappresenta lo strumento centrale di valutazione e diversi aspetti intervengono a definirne le caratteristiche. Vediamone le principali. L'importanza del rapporto tra il terapeuta ed il paziente in cui questi deve sentirsi prima di tutto accettato e considerato come una persona con la propria individualità e problematiche. Questa relazione determinerà un flusso di pensieri, movimenti emozionali importanti, in particolare a livello inconscio, già a partire dal primo colloquio, risalenti al passato, ma riattualizzati non più verso le figure originarie ma sulla persona del terapeuta.

La valutazione deve incentrarsi sulla persona, la sua storia, non tanto in se stessa, ma come è stata vissuta dal soggetto. Quindi non solo sul sintomo come espressione della sofferenza portata dalla persona, ma visto come modalità di risposta in relazione ad un disagio più profondo da trovare e comprendere. Quindi l'idea di fondo è che la diagnosi debba andare oltre la modalità descrittiva dei sintomi, rimandando e prendendo significato rispetto alla modalità di funzionamento del soggetto, alla sua struttura della personalità nelle sue varie espressioni soggettive e relazionali. In questo contesto, un aspetto di valutazione importante sarà la capacità di cogliere le difese in prevalenza inconsce adottate dal paziente. Cioè le modalità di risposta sia in senso quantitativo che qualitativo per adeguarsi ed elaborare le varie esperienze vissute, in particolare quelle traumatiche.

È bene infine precisare che il processo diagnostico non è da considerarsi definitivo, ma rimane un’ipotesi diagnostica in continuo divenire, suscettibile di rettifiche e da non identificare con il soggetto.

Lo strumento principale diagnostico: l'organizzazione della personalità

Individuare la struttura della personalità del soggetto rappresenta il compito centrale per formulare una valutazione diagnostica. Essa rappresenta in estrema sintesi la modalità abituale e prevalente di sentire, valutare, comportarsi e relazionarsi agli altri e si esprime lungo un continuum che va da un estremo sano a uno gravemente compromesso.

In particolare si tratta di valutare il suo livello organizzativo in base ad alcune capacità essenziali:

• - vedere se stessi e gli altri in modo appropriato e stabile
• - la regolazione degli stati affettivi e degli impulsi in modo soddisfacente per sé e gli altri
• - la capacità di mantenere relazioni positive
• - la visione e valutazione consona della realtà
• - il tipo delle difese adottate
• - la capacità di rispondere agli stress ed agli eventi dolorosi
• - possedere ed atteggiarsi con una sensibilità verso l'altro adeguata e matura.

In funzione al livello ed evoluzione di queste principali capacità organizzative, l'ipotesi diagnostica viene costruita in base al tipo ed al grado di discostamento rilevato. Facendo riferimento ad alcuni principali testi tra i quali “La diagnosi psicoanalitica” di N. Mc Williams e al “PDM, Manuale diagnostico psicodinamico”, è possibile stabilire, lungo un continuum, la zona di collocazione diagnostica partendo da un’organizzazione sana con assenza di disturbi di personalità, quella nevrotica, a quella borderline, fino a quella psicotica.

Struttura nevrotica

Il soggetto percepisce la sua sintomatologia come strana ed insolita, cioè in modo egodistonico. Si possono rilevare parti di sé in conflitto tra il desiderio e la proibizione, la spinta verso l'amore e la paura per la sua perdita. Generalmente possiede un'esperienza di sé coerente e coesa. Il senso ed il contatto con la realtà sono sostanzialmente integri. Le difese adottate sono in prevalenza evolute e simili ai soggetti sani, ma in talune situazioni conflittuali possono essere impiegate in modo rigido, ripetitivo e disadattivo.

Struttura borderline

Definita da alcuni autori anche struttura al limite, si presenta con oscillazioni tra la precedente e la successiva. Si differenzia da quella psicotica in particolare per una valutazione della realtà in genere abbastanza presente. Gli aspetti più caratteristici possono riassumersi in un bisogno intenso dell'altro, ma allo stesso tempo con il terrore di dipendenza, quindi tendenze simbiotiche e rotture improvvise. Le rappresentazioni di sé e dell'altro si presentano in modo molto variabile, dalla idealizzazione alla svalutazione. L'identità si presenta instabile, l'affettività e l'aggressività possono essere molto intensi e difficilmente regolabili. Le difese piuttosto primitive anche se meno arcaiche di quelle usate dalla struttura psicotica.

Struttura psicotica

La sintomatologia percepita, contrariamente alla struttura nevrotica, tende ad essere certa, coerente con il mondo interno del soggetto e quindi egosintonica. Sono presenti gravi difficoltà e lacune nella maggior parte degli aspetti costituenti la personalità. In particolare, riguardo il senso di identità, con una profonda frammentazione di sé che può mostrarsi molto labile e profondamente pervaso dall'angoscia. È presente una certa confusione tra il mondo interno e quello esterno, le distorsioni ed incapacità nel cogliere il senso, la percezione e la valutazione della realtà. L'uso di difese primitive arcaiche assolutamente non appropriate.

Utilità ed uso della diagnosi

La motivazione fondamentale della diagnosi è ovviamente legata alla scelta del trattamento terapeutico e fornisce inoltre un'indicazione implicita riguardo la prognosi. Un ruolo molto importante sarà costituito oltre dalla sensibilità del terapeuta, dalla disponibilità e partecipazione del paziente.

• - Nella struttura nevrotica sarà indicata una terapia di tipo psicoanalitico classico incentrata sul trattamento e l'interpretazione dei conflitti inconsci, con la partecipazione attiva del paziente.
• - Nella struttura borderline verrà utilizzato ancora un trattamento di tipo psicoanalitico ma con l'introduzione di opportune varianti. Sarà maggiormente incentrato sull'integrazione delle parti scisse del sé, e a comprendere e regolare le capacità di gestione e controllo emotivo del soggetto.
• - Nelle organizzazioni psicotiche, l'approccio dovrà avere caratteristiche differenti. L'azione terapeutica dovrà essere di tipo prevalentemente supportivo, di guida e contenimento degli stati emotivi.

In conclusione, sebbene come già accennato, da sottoporre a verifica nel corso del tempo e da non costituire una etichetta stigmatizzante, si vede chiaramente l'importanza della validità ed accuratezza della diagnosi per un intervento il più possibile mirato ed efficace.

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Dr. Giovanni Battista Guanella - Centro Clinico SPP Milano età adulta