Le PNES (Psychogenic Non-Epileptic Seizures) sono episodi simil-epilettici ovvero eventi parossistici con perdita di controllo motorio e talvolta anche con perdita dello stato di coscienza. Tali episodi imitano in tutto e per tutto le crisi epilettiche ma non mostrano alcuna alterazione epilettiforme all’elettroencefalogramma.

La manifestazione clinica delle pseudocrisi è spesso stereotipata, con minima variabilità tra una crisi e l’altra: movimenti ondeggianti avanti e indietro del busto, scuotimento della testa e movimenti asincroni degli arti, chiusura degli occhi, urla o vocalizzi con contenuto osceno o mistico, singhiozzi e pianto; occasionalmente compaiono movimenti pelvici e chiusura della bocca con morsicatura della lingua. C’è sempre un immediato recupero post-critico.

Accanto alle crisi, al di fuori degli episodi, molte persone sviluppano numerosi sintomi: faticabilità e dolore cronico, intorpidimento e formicolii, umore deflesso e irritabilità, alterazioni del sonno, problemi nel linguaggio, vertigini e visione offuscata, diffuso senso di “irrealtà” e di “distacco”.
Una sintomatologia al confine tra soma e psiche.

Che cosa causa le PNES?

Le PNES si verificano quando c’è un problema transitorio con il funzionamento del cervello. Il cervello può diventare “sovraccarico” e “spegnersi difensivamente” per un breve periodo difronte a qualche tipo di sentimento, situazione, pensiero o ricordo minaccioso inconsci e che sono potenzialmente traumatici. Per questo motivo è importante nel corso dei primi colloqui, ricostruire il primo episodio.

Perché accadono: la chiave psicoanalitica

La psicoanalisi interpreta questi eventi psicogeni che mimano le vere crisi epilettiche come “teatralizzazioni isteriche”. Le considera un disturbo di conversione, in un certo senso sono una "manifestazione moderna" di ciò che in passato veniva chiamato isteria.

L’isteria si manifestava attraversavo una serie di sintomi psicologici e fisici allora prevalentemente nel sesso femminile. I primi casi di conversione vennero riscontrati nell’Ottocento in alcune pazienti della Clinica Psichiatrica Salpètrière di Parigi da Freud e dal suo maestro Charcot. Si resero conto che le pazienti isteriche “mimavano” la forma di gravi malattie fisiche senza tuttavia averne la sostanza. Senza lesioni o disfunzioni organiche queste pazienti avevano:

• - disturbi motori (paralisi locali, ponte isterico, convulsioni);
• - disturbi vegetativi (svenimenti, vertigini, febbre);
• - disturbi sensoriali (cecità, afasia).

Ponte isterico: una posizione corporea caratteristica che si manifestava nelle pazienti affette da isteria, specialmente nella definizione ottocentesca, consistente in una marcata retroflessione del corpo all'indietro con l'inarcamento della schiena.

La medicina tradizionale del tempo considerava l’isteria un’affezione nervosa, ricercandone dunque le cause a livello neurologico. Per primo Jean Martin Charcot studiò l’isteria come malattia neurologica senza una base organica identificabile. Egli trattava le sue pazienti con la tecnica dell’ipnosi: nel corso del trattamento induceva uno stato di trance ipnotica nelle pazienti che rivivevano esperienze infantili di tipo traumatico, in particolare traumi di carattere sessuale. La funzione catartica permetteva poi di alleviare e ridurre i sintomi: tale efficacia portò Charcot a considerare centrale l’influenza dei fattori psichici nella genesi dell’isteria, pur non abbandonando mai totalmente il modello organico.

Fu successivamente Freud a fare un passo avanti definendo come i sintomi isterici derivassero da traumi psichici rimossi e conflitti inconsci che venivano convertiti nel corpo.

Freud, infatti, capì che i traumi sessuali rivissuti dalle pazienti durante lo stato di ipnosi non dipendevano da traumi reali bensì dal vissuto emotivo che loro attribuivano a specifici accadimenti della vita. Tali vissuti emotivi inconsci, ritenuti inaccettabili alla coscienza e dunque non elaborabili, venivano deformati mediante la difesa della conversione restando “attivi e fissati e poi espressi” nel corpo. Affetti e rappresentazioni inconsce sono in tal modo trasformati in sintomi apparentemente organici, sintomi che simulano una malattia del corpo.

Questo permise il passaggio da una visione organica e neurologica del sintomo ad una visione psicologica e simbolica.

L’isteria è l’espressione simbolica di un conflitto interno:
il corpo parla ciò che la mente non può dire.

In questo senso corpo e mente sono manifestazioni diverse della stessa realtà. Secondo la psicoanalista Carla De Toffoli «il corpo ha un accesso autonomo all’informazione ed anche una capacità di elaborazione di dati» (2023, Transiti corpo-mente. FrancoAngeli).

Come un vissuto psichico traumatico del passato diviene sintomo corporeo attuale?

Le PNES, dunque, sono interpretate come una forma di espressione somatica dell’inconscio. Quando un contenuto psichico non è elaborabile, assume il valore di traumatico e viene “agito” nel corpo.

Un’esperienza assume un valore traumatico sulla base della particolare elaborazione che l’individuo fa del fattore esterno attraverso la propria fantasia personale, più che sulla base del peso dell’evento storico reale. Ciò significa che lo stesso evento traumatico - per esempio la perdita di un oggetto d’amore di qualsiasi natura - dipenderà dalla coniugazione tra l’evento stesso e l’elaborazione personale.

In particolare, perché un evento assuma valenza traumatica, deve generare nella persona un’eccitazione psichica eccessiva che sopraffà le consuete capacità dell’Io di elaborare e simbolizzare. Un trauma, infatti, è un evento che irrompe nella psiche senza possibilità di essere pensato! In terapia capita che i pazienti non siano in grado di costruire associazioni o sviluppare pensieri attorno all’evento vissuto come traumatico: esso perde ogni connessione e ogni possibilità di far “respirare i pensieri”. Tutte le emozioni e i pensieri insopportabili – traumatici – connessi vengono rimossi e relegati nell’inconscio.

Ciò avviene finché un evento attuale, con caratteristiche emotive simili e dunque potenzialmente traumatiche, slatentizza quelli passati, portando il contenuto rimosso dell’inconscio a premere per riemergere.

Può aiutarci fare riferimento alla metafora che Freud usava per descrivere il funzionamento della mente: un sistema idraulico-energetico chiuso, in cui fluisce un fluido sotto pressione. Questa energia, che Freud chiamò libido (energia pulsionale), si muove all’interno della mente cercando sfogo o scarico, come l’acqua in un tubo sotto pressione.

Dunque, il rimosso preme per cercare uno scarico, creando un ingorgo libidico e portando alla riattivazione di un ipotetico conflitto infantile, per l’appunto rimosso. Il ritorno del rimosso attiva altri meccanismi di difesa che, cercando di supplire al crollo della rimozione, portano alla formazione di compromesso del sintomo, in questo caso sotto forma di crisi psicogene non epilettiche (PNES).

Dunque, i contenuti emotivi minacciosi o non mentalizzati vengono evacuati nel corpo. Quando un’esperienza eccedente (lutto, abbandono, violenza reale o percepita, conflitti affettivi) supera la capacità dell’Io di pensare e simbolizzare, ciò che non può essere detto viene agito. Il sintomo è quindi una formazione di compromesso tra spinte pulsionali, istanze morali e funzioni dell’Io: scarica tensione e, insieme, veicola un significato in forma mascherata.

Ecco perché la psicoanalisi non tratta il sintomo secondo un paradigma medico, tale per cui esso necessita di una “guarigione” rapida in quanto derivante da un’alterazione di una funzione o di un organo, da una lesione o da una malattia, bensì lo considera da un punto di vista dinamico ed economico, dotandolo di senso e di significazione simbolica di tipo affettivo e relazionale.

Con significato dinamico intendiamo il sintomo come risultato di una dialettica interna tra istanze in conflitto (spinte pulsionali, istanze morali e funzioni dell’Io); con significato economico intendiamo il sintomo come espressione di una soluzione attuale auto-terapeutica a un problema antico che attendeva risposta.

Le PNES non sono finte né simulate: sono vere crisi, ma dell’inconscio, e la loro cura richiede ascolto, simbolizzazione e ri-connessione mente-corpo.

Esempio: una giovane donna, all’età di sei anni, è stata abbandonata dal padre. Ora, in età adulta, compaiono crisi motorie psicogene improvvise ogni volta che il compagno minaccia di lasciarla.

Meccanismo:

• - Il trauma del rifiuto (infanzia) viene rimosso.
• - La paura dell’abbandono (età adulta) riattiva il trauma rimosso, che non può essere pensato perché troppo doloroso.
• - Si manifesta attraverso il corpo: perdita di coscienza e convulsione.

La crisi diventa una richiesta inconscia d’amore (significato dinamico) e una difesa dall’angoscia di perdita (significato economico).

Dalla diagnosi alla comprensione condivisa

La diagnosi differenziale rispetto all’epilessia è essenziale e va affrontata con tatto clinico. Nella cornice psicoanalitica, la restituzione diagnostica è un atto clinico e assume il valore di una vera e propria interpretazione, che non deve deflagrare nell’inconscio. Lo psicoanalista si chiede sempre che cosa, attraverso il sintomo, stia esprimendo il paziente (risimbolizzazione).

L’obiettivo della prima fase di consultazione sarà portare anche il paziente a porsi questa domanda, attraverso un ascolto benevolo delle sue ragioni. In questi casi, la comunicazione della diagnosi viene preparata attraverso l’innesco di un “minimo di desiderio di sapere” da parte del paziente. Solo così si potrà sviluppare in lui un’autentica domanda di terapia.

Quale aiuto?

Non esistono procedure standardizzate per la gestione delle PNES, tant’è che la Società Italiana di Neurologia ha organizzato una “Consensus Conference” per stilare un documento nazionale dedicato alla diagnosi e al trattamento.

Come indicazione terapeutica viene proposta la presa in carico psicologica. In questo senso, la psicoterapia a indirizzo psicoanalitico vanta una storia di riflessioni e teorizzazioni senza eguali. Talvolta può essere utile associare una terapia farmacologica per ridurre le comorbilità (ansia, depressione, disturbi del sonno).

Nel caso di minori, considerando che le PNES si inscrivono in una rete relazionale, sarà necessario anche un lavoro psicoeducativo sulla coppia genitoriale, mirato a ridurre malintesi e false credenze, rendere pensabili i guadagni primari e secondari e sostenere i cambiamenti che non spezzino, ma ricostruiscano legami più funzionali.

In conclusione, il sintomo, pur costoso, mantiene un equilibrio interno individuale e familiare. Il compito della cura psicoanalitica è offrire alternative: trasformare l’agito in rappresentazione, l’urgenza in pensiero, la pseudocrisi in narrazione.

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Dr.ssa Berenice Merlini - Centro Clinico SPP Milano dell'età adulta