QUANDO UNA TERAPIA SI INTERROMPE

Si è tenuto sabato 6 maggio, presso la Casa della Psicologia di Milano, l’evento organizzato dal centro clinico SPP e patrocinato dall’ Ordine degli Psicologi della Lombardia, dal titolo “IL FILO SPEZZATO: PSICOTERAPIE INTERROTTE O INCOMPLETE”.

Filo conduttore dell’evento è stata la tematica del DROP OUT durante la psicoterapia con l’intento di analizzarne motivazioni e caratteristiche da un punto di vista psicoanalitico.

Il primo relatore è stato il dr. Maschietto, coordinatore e supervisore del Centro Clinico SPP dell’adulto. Nella sua trattazione, dopo aver presentato e introdotto la giornata e i diversi relatori, ha preso in esame le cause dell’interruzione di una psicoterapia psicoanalitica nelle diverse fasi in cui può presentarsi.

Drop out: cause interruzione psicoterapia psicoanalitica

In primis puo accadere già dopo l’analisi della domanda che avviene nei primi colloqui, spesso dovuta ad errori grossolani degli stessi terapeuti ad esempio nella lettura del disagio o nell’interpretazione della domanda stessa portata dal paziente, che può essersi sentito non compreso. Può anche essere dovuta alla proposta di presa in carico che viene fatta dal terapeuta. Premessa indispensabile è in tal senso differenziare tra psicoterapa e psicoanalisi. L’intervento psicoanalitico propone un setting rigoroso a piu sedute settimanali, come tale quindi deve essere proposto a un paziente che sia in grado di sostenerlo.

Come diceva Etchegoyen, si può considerare un paziente adatto all’analisi quando ha superato l’angoscia di separazione, e quando ha raggiunto la costanza dell’oggetto, perché tollerabile è la separazione tra il sé e l’oggetto. E’ importante quindi capire bene chi abbiamo davanti per poter fare una buona proposta di trattamento. Con i “pazienti difficili” non si può effettuare un’analisi classica, sarebbe pericolosa la neutralità (Ferenczi, Balint etc.), in quanto il coinvolgimento diventa un punto fondamentale e quindi non bisogna aver paura di coinvolgersi sul piano emotivo.

Altro aspetto da considerare sono le caratteristiche del terapeuta. Per una durevole psicoterapia è quindi indispensabile un buon inizio, e perché ciò accada è importante uno psicoterapeuta empatico, non troppo rigido e dogmatico, che abbia la capacità di offrire un ambiente regressivo. Ci deve essere un transfert positivo, cioè deve insorgere nella mente del paziente la rappresentazione del fatto che possa arrivare dall’oggetto qualcosa di buono.
Il dr. Maschietto ama sottolineare quindi che una buona partenza...è un buon arrivo.

Quando invece il drop-out avviene in una terapia in fase avanzata entrano in gioco ALTRI FATTORI. Certo è il deterioramento del rapporto con l’analista.

Impasse: il paziente continua a venire in terapia, ma il processo è stagnante. Già nell’analisi della domanda capita di avvertire che il paziente non vuole un cambiamento, ma solo un rattoppo, e la richiesta spesso è solo di togliere il sintomo.
Reazione terapeutica negativa: avviene quando il paziente, che sta migliorando, non regge questo miglioramento, che produce angosce di dipendenza (invidia per il seno buono che da trasformazione).
Fuga nella guarigione: difesa del paziente, contro il lavoro psicoterapico, che prevede l’abbandono dei sintomi. Come sostenuto da Semi, il nostro ideale è quello di un percorso trasformativo completo, "ma tra la ricerca di verità e la sicurezza molti sceglieranno la sicurezza”.
Diniego: la terapia si ferma perché non si può progredire, ciò accade quando la terapia si “scontra” con una struttura perversa narcisistica. Perverso è far saltare il lavoro analitico pur chiedendolo. Si ha una percezione della realtà ed al tempo stesso la si denega. Il funzionamento psichico perverso è una “roccia psicobiologica" spesso non abbattibile, poiche il prezzo da pagare sarebbe probabilmente uno scompenso simil psicotico. Si considera quindi la perversione come "negativo della psicosi”. A volte anche un’analisi didattica è una perversione (faccio l’analisi non per farla, ma per prendere un titolo). Meltzer ha ben trattato il “disturbo di personalità post-analitico”, riferendosi a chi ha fatto un’analisi senza volerla fare e quindi intellettualizzata, dove tutto “si sa” ma non è avvenuta trasformazione interna.
Transfert psicotico: così come nei casi di transfert perverso anche il transfert psicotico rende molto difficile il lavoro analitico.

Psicoterapia come un approccio relazionale (paradigma) che orienta le menti

La seconda relazione, tenuta dal dr. Giacobbi, aveva il seguente titolo contenete un importante interrogativo: “In che modo la "relazione" è curativa nella psicoterapia? E in che modo la cura della relazione terapeutica la preserva dalle rotture?”.

Lo psicoanalista comincia con il presentare l’approccio relazionale che da scuola e orientamento è diventato un punto di vista egemone e dominante, al punto che tutti gli psicoteraeuti potrebbero definirsi “relazionalisti”. La psicoterapia è prima di tutto un evento relazionale e l’approccio relazionale è diventato un PARADIGMA che orienta le menti, che rappresenta un orizzonte ampio e condiviso in cui tutti si riconoscono e si collocano a prescindere dai singoli modelli.

Partendo dalla psicoanalisi e dalle sue questioni di pratica della psicoterapia psicoanalitica, il paradigma relazionale può essere così descritto: c’è stato un passaggio da una psioterapia/psicoanalisi monopersonale (per Freud lo psicoanalista non era presente come persona, ma come funzione, con i suoi strumenti noti) a una bipersonale. La presenza del terapeuta è quella di una persona che contribuisce in modo determinante al processo, non solo con le sue “funzioni”, ma sollecitando precisi transfert. Esiste anche un transfert dell’analista e non solo un controtransfert, cioè anche il paziente è un oggetto transferale, quindi io terapeuta posso proiettare sul paziente figure o “fantasmi” di tipo sessuale o affettivo.

Nella relazione duale alcuni hanno dedotto che sia terapeutica la relazione in quanto tale, magari in quanto buona relazione. C’è però un salto logico: “quale relazione è terapeutica e in che modo questa relazione può mettere al riparo paziente e terapeuta dal drop out?”. Il relatore sostiene che la relazione non sia di per sé terapeutica in quanto buona, quindi curativa rispetto alle relazioni “vere”, cioè con gli oggetti reali del paziente, ma che sia una precondizione essenziale per un successo terapeutico. Ma allora qual è l’agente terapeutico? La relazione è terapeutica in quanto “ALTRA”, perché contraddice e si contraddistingue dalle altre.

E’ importante fare una premessa metodologica: qualsiasi nostro intervento e modo di porci deve, in via di principio, passare attraverso il ruolo. Le due persone nella stanza d’analisi interagiscono in modo asimmetrico. Il terapeuta entra in relauione col paziente attraverso la mediazione del ruolo. Se il paziente deve dire tutto quello che gli passa per la mente, il terapeuta prima di esprimere deve PENSARE ciò che vive e sente. Al paziente è richiesta l’immediatezza, al terapeuta invece l’attenzione liberamente fluttuante... su cui però deve esercitare un setting interno.

La relazione terapeutica quindi deve essere duale e non paritaria, empatica, neutrale. Per neutralità non si intende l’indifferenza, ma significa non intervenire parteggiando. La “differenza” del terapeuta è che non ha mire sul paziente.
Ci sono poi strumenti caratteristici nell’esercizio del ruolo terapeutico: il silenzio, che contraddice quello che avviene “fuori”; la non risposta, che altrettanto può non essere compresa dal paziente e per questo gli deve essere spiegato che non è indice di maleducazione, ma perché in quanto terapeuta si tratta il matetriale portato come prezioso per lavorarcisi insieme; i “non consigli”, poiché il pazinete arriva con un sacco pieno di consigli e non gli si dà un rimando immediatamente gratificante, poiché non è quello di cui ha bisogno.

Impasse terapeutica: le conclusioni del dr. Giancarlo Di Fiore

A conclusione dell’interessante mattinata, prima che si aprisse un dibattito conclusivo e di confronto tra relatori e spettatori, il dr. Di Fiore, psicoterapeuta del centro clinico SPP, ha tenuto la sua relazione sull’impasse terapeutica.

L’impasse è il momento in cui il processo terapeutico gira a vuoto. Continua l’attività interpretativa del terapeuta, ma il paziente non si muove. Ci si sente entrambi in una condizione di costrizione. La finalità inconscia del paziente è quella di paralizzare l’autonomia dell’oggetto (oggetto che in qualche modo viene non considerato e non visto). Non si può tollerare un oggetto che abbia una sua autonomia separata da se stesso. L’interpretazione analitica diventa la risposta ad una frustrazione del terapeuta.

Avviene quindi in una fase particolare, una volta definito il problema, dopo un momento di grande confusione del paziente, c’è un miglioramento sintomatologico ed è lì che il paziente può lasciare “perché le altre cose vorrebbe vedersele da solo”, cioè quando l’intervento terapeutico non sarebbe più solo da pronto soccorso, ma ci si potrebbe calare in una funzione riflessiva. Se non si verifica il drop out vero e proprio può instaurarsi una situazione di stallo dovuta ad un cambiamento difensivo. Il paziente porta nella stanza terapeutica il Problema, quello che lascia fuori dalla sua vita quotidiana ed è come se si difendesse dalla realtà. Non la nega, né la rimuove, sa che ci sono delle problematiche, ma non le considera, se ne difende ed evita il cambiamento interno.

La difesa in azione è quella del diniego, che consente di rifiutare la realtà di una percezione traumatizzante che è “come se” non ci fosse stata. Il diniego in qualche modo si sottrae all’elaborazione analitica. La conseguenza del diniego poi è la dissociazione, così diffusa nelle strutture gravi di personalità. La difesa del diniego esternalizza una realtà oggettuale interiorizzata e la dissociazione fa sì che i nessi associativi vengano recisi. Ci si interroga quindi su come lavorare in queste situazioni analitiche perché, per esempio, le interpretazioni non hanno la forza che hannno nel trattamento di pazienti nevrotici. Sono pazienti che presentano forti carenze di mentalizzazione e nella funzione riflessiva. In tal senso il dr. Di Fiore sottolinea l’importanza del confronto e di integrazione con gli altri approcci e con scoperte importanti (es. neuroscienze).

 

a cura della Dott.ssa Sara Tenca - Centro Clinico SPP dell'Adulto

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